Периодонтит

Медикаментозное (консервативное) лечение применяется и при задействовании хирургического вмешательства, однако предпочтительно на любой стадии и форме периодонтита, острого или гнойного, при нестабильных зубах (расшатанных). Стоматолог-терапевт всегда отдает предпочтение консервативному методу лечения за счет его щадящего принципа устранения очага воспаления в тканях. Медикаментозная терапия использует следующие эндодонтические методики лечения периодонтита:
- удаление пульпы, механическое расширение каналов,
- протравливание, и медикаментозная обработка корневой системы, закладка остеотропных средств,
- цементирование каналов (обтурация) силерами и гуттаперчивыми штифтами,
- прохождение курса лечения антибиотиками.

При отсутствии положительной динамики в лечении медикаментозным видом терапии или невозможностью её применения, в качестве замещения и панацеи, используется хирургическое лечение периодонтита.
Показания к проведению операции:
- размер опухоли (кисты) свыше 10 мм,
- эндодонтическое лечение невозможно – металлические вкладки, штифты, металлокерамические коронки, непроходимость корневых каналов зуба,
- гранулемы, кисты с проникновением в гаймарову пазуху, в множественном числе,
- трещины, отверстия и истончения в стенках и дне корневой системы зуба (перфорации корневой системы).

Резекция корня – отсечение верхней трети корня любого зуба (лучше если это моляры с 2-3 корнями), с удалением инфекционного очага и чисткой окружающих тканей медикаментами (антисептиками), методом рассечения десны и осуществления прямого доступа к инфицированному участку, в полости рта.

Резекция поэтапно:
- в области поражения корня инфекцией делается надрез десны,
- десну отслаивают распатором от надкостницы,
- высверливается костная ткань альвеолярного отростка до полного обнажения верхушки корня и очага инфекции,
- фиссурным бором, врач отсекает верхушку корня (производится резекция) под углом 90 градусов относительно корня и удаляет отрезанную часть,
- удаляются окружающие, пораженные инфекцией ткани, грануляции, киста, гнойные очаги, выскабливается кость, обрабатывается полость антисептическими средствами,
- края корня обтачивают до округления фрезой,
- ещё раз обрабатывается полость антисептиками, высушивается,
- производится ретроградное (пломбирование через верхушку корня) пломбирование с обтурацией корня СИЦ (стеклоиномерным цементом), остатки силера, после затвердения убираются бор машиной,
- производится обработка полости антисептиками, закладывается остеотропный (усиливает анаболические процессы, регенерация тканей (восстановление) происходит намного быстрее естественного пути) препарат,
- десна укладывается на свое место и производится наложение швов – швы дезинфицируются перекисью водорода.

Резекция корня зуба – операция имеющая широкое распространение, спасает зуб, как следствие лишает возможности его протезирования (жевательная нагрузка после протезирования не для резорцированного зуба), выполняется стоматологом-хирургом высшей компетенции и требует соблюдения ювелирной точности в процессе оперативного вмешательства.

Гемисекция – отсечение 1-го корня зуба (моляра или премоляра) и его коронковой части. Гемисекция 1-но корневого зуба не применяется. Процедура анаогична резекции с разницей в том, что удаляется полностью весь корень и его коронковая часть. После операции зуб простоит несколько лет, его нельзя использовать как опорный при протезировании, он не устойчив и не подходит для высоких жевательных нагрузок. Пломбируются, после гемисекции, зубы с использованием металлических штифтов либо ставится металлокерамическая коронка.

Ампутация корня отличается от гемисекции тем, что коронковая часть остается, от резекции тем, что удаляется полностью весь корень, в остальном методика идентична.
Ампутируются многокорневые моляры и реже премоляры, производится ретроградное пломбирование коронковой части зуба. Как опорный зуб с ампутированным корнем использовать для протезов нельзя.

Коронорадикулярная сепарация – зуб распиливают пополам до области бифуркации (разветвления корневой системы), в результате поражения инфекцией одного из корней, инфицированную часть зуба удаляют, производится очистка инфицированной полости антисептическими средствами, в полость закладывается костный материал, устанавливается пломба. Зуб прослужит недолго, однако будет спасен.

При ремплантации зуба его извлекают из пародонта альвеолы челюсти, лечат эндодонтическим методом и вставляют на прежнее место.
Операция назначается:
- при 70% целостности коронковой части зуба,
- если корни зуба ровные и имеют достаточную толщину,
- если это молер или премоляр нижней челюсти с толстыми стенками альвеолы, позволяющими без их повреждения удалить и вернуть зуб назад.
Существует немедленная (применяется при хроническом периодонтите) и срочная (при усилении хронической, острой стадии) ремплантация.
Методика проведения ремплантации:
- производится инъекция анестетика в десну,
- стоматолог-хирург отслаивает десну от зуба и щипцами извлекает его из пародонта альвеолярного отростка, максимально осторожно во избежание повреждения тканей периодонта,
- в лунку вставляют тампон, пропитанный новокаином, а зуб отмачивают в растворе хлорида и антибиотиков,
- корень зуба очищается от остатка десны, удаляется 1/3 корня (производится резекция при девитальной ремплантации), корневые каналы зуба пломбируются, устраняются очаги поражения тканей кариесом (при их наличии),
- лунка промывается новокаином, обрабатывается антибиотиками, зуб возвращается на место (при отсроченной девитальной ремплантации, зуб пролежит в растворе с антибиотиками до 1 недели при температуре 40 градусов, полость пародонтальная, обрабатывается медикаментами для устранения очага инфекции).
- ремплантированный зуб фиксируют шиной к соседним зубным единицам.
Врач назначает физеопроцедуры, средства по уходу за полостью рта. Такой зуб простоит до 5 лет.
Существует так же витальный метод ремплантации – он применяется при выпадении, вывихе, профессиональной травме в следствии занятий спортом, зуба – зуб вживляется в свою лунку абсолютно живым, в случае если операция будет проведена в течении часа после выпадения, зуб прослужит вам до 10 лет.

Экстрипация (экстракция – удаление) зуба требуется при запущенной стадии периодонтита, проводится операция в случае если иные методики лечения не дали результата, либо их применение было невозможно. Деревенские стоматологи и низкой компетенции хирурги-стоматологи, зачастую просто удаляют зуб из-за отсутствия необходимого инструмента или опыта, в тот самый момент, когда боль у пациента стала невыносимой, а искать другую клинику нет времени, из-за распространения инфекции в полости пародонта, либо её просто нет, если это деревня.
Особенности экстрипации (удаления):
- после удаления зуба, при наличии абсцесса в периодонте, назначаются антибиотики,
- если у пациента гранулематозный или гранулирующий периодонтит – их удаляют, полость выскабливают, обрабатывают антибиотиками и закладывают остеотропные лекарства в лунку удаленного зуба.

Если ваш лечащий стоматолог не назначил вам, в процессе лечения периодонтального абсцесса, физиотерапию, Вы либо регинирируете мгновенно ткани, либо его компетенция не достаточно высока. Физиотерапевтические процедуры стабилизируют кровоснабжение, восстанавливают питание тканей, способствуют быстрой регенерации, снимают воспаление и являются замечательным дополнением к хирургическому и медикаментозному лечению периодонтита.
В стоматологии, в процессе лечения периодонтита, применяются следующие физиопроцедуры:
1. Коагуляция – снимает воспаление в тканях высокочастотным током малого напряжения,
2. Флюктуоризация – при различной амплитуде и интенсивности колебаний, низкочастотным током снижается сила боли, рассасываются гнойники, улучшается трофика, ускоряется регенерация тканей,
3. Электрофорез – в сочетании с инъекцией, противотоксичных, антисептических и противовоспалительных препаратов, на область воспаления воздействует слабой силы ток, что способствует регенерации и снижению боли и очага воспаления.
4. Магнитотерапия (МТ) – снижение воспаления, боли и отека, ускорение регенерации тканей, за счет воздействия на воспалительный очаг низкочастотным и высокочастотным магнитным полем, с импульсами различной длины и интенсивности.
5. УВЧ (ультравысокочастотная) физиотерапия – под воздействием магнитного поля высокой чистоты снимается воспалительный процесс, восстанавливается кровообращение, если у вас гнойный периодонтит, процедура запрещена.
6. Ультразвуковое лечение – под воздействием ультразвуковых волн, при хроническом периодонтите, лечится патология.
7. СВЧ (сверхвысокочастотная) физиотерапия – микроволны снимая спазм обезболивают инфицированный очаг.
8. Ультрафонофорез – противовоспалительные лекарства вводят ультразвуковыми волнами.
9. Лазерная физиотерапия при периодонтите – лучами лазера, в процессе эндодонтического лечения хронической стадии периодонтального абсцесса, определенной длины, мощности и частоты, производят обеззараживание тканей, снимают воспаление, запускают репаративные процессы в труднодоступных корнях зубов и их каналах.
Количество физиопроцедур, частота их прохождения, назначается лечащим стоматологом и варьируется от 5 до 20 процедур.

В начальной стадии, острый апикальный периодонтит, характерен гнойным поражением корневой системы верхушки зуба, нестерпимыми приступами боли без разрушения дентина и изменения свойств пародонта, еще не формируются кисты и гранулёмы.
Различают 2 типа (2 фазы) периодонтита:
1. Интоксикация – инфекция вызвала воспалительный процесс,
2. Экссудация – образуются кисты, гранулёмы (гнойное, серозное содержимое в периодонте).
Боль терпеть в этом случае невозможно, медицинские препараты её не устранят – срочно обращайтесь за помощью к стоматологу, боль будет отдавать на все зубы, будет сильная головная боль, что распространяется через тройничный нерв во все отделы головы.

Острый медикаментозный периодонтит развивается в результате халатного (неправильного) лечения пульпита, резорцин-формалиновая паста, мышьяк, были заложены в корневые каналы слишком глубоко, апекальная часть корня воспалилась. При малейшем проявлении боли, незамедлительно обратитесь в больницу:
- снимут пломбу, вскроют и расширят каналы и апекс,
- протравят антисептическими препаратами,
- заложат пропитанную антисептиком турунду в канал,
- поставят временную пломбу на 1 сутки, назначат время посещения.
На второй день, времянку снимут, протравят каналы и при отсутствии боли и воспаления, запломбируют корневые каналы и восстановят коронковую часть зуба. Врач назначит 10-15 сеансов магнитотерапии и 3-5 сеансов лазеротерапии для предотвращения повторного воспаления.

От интоксикации к экссудации острый периодонтит переходит за 2-3 дня к механическому и медикаментозному лечению каналовподключают системно и местно остеотропные, антибактериальные и противовоспалительные препараты, терапия проводится за 4-5 посещений стоматологической клиники, её задача вывести из каналов и пародонтальной полости экссудат. Если вскрытия и протравливания зубных каналов при первом посещении было недостаточно, подключают дренирование и рассечение десны до надкостницы (периостомия), для отведения экссудата в течении 2-4 дней. В процессе выхода через дренаж, либо путем рассечения до надкостницы, экссудата, полость обрабатывается антисептиками, глюкокортикоидами и протеолитическими ферментами. Пациент должен строго соблюдать следующие предписания:
1. При приеме пищи рану закрыть ватным или марлевым тампоном, после приема пищи убрать его, ранку (полость) промыть хлоргексидином либо содо-солевым раствором, их аналогами),
2. Пропить курс:
1. Антибиотики - ципролет, аугментин, ципрофлоксацин,
2. Противовоспалительные (нестероидные) препараты (НПВС) – кетанол, нимесил, найз, афита-форте,
3. Антигистаминные препараты – тавегил, суправстин.

Второе посещение стоматолога готовит следующие этапы терапии:
1. Антисептиком промываются каналы,
2. В каналы корня закладывается антибактериальный препарат (в составе дексаметазон либо метронидазол),
3. Устанавливается временная пломба.

Если, при 3-м посещении стоматолога, боль и воспаление ушли – каналы зуба обтурируют и устанавливают временную пломбу до их полного высыхания и усадки, если же нет, каналы вновь протравливаются антисептиком, курс препаратов продлевается.

Через 2 суток, когда каналы высохли, устанавливается постоянная пломба при целостности её не менее чем на 70% (восстанавливается коронковая часть зуба), в случае если зуб поврежден на 50 и более %, устанавливается ортопедическая коронка.
Врач назначает лазер (1-3 сеанса) и магнитотерапию (10-15 процедур).

Периодонтит в хронической стадии протекает без каких-либо симптомов, боль то приходит, то уходит, она не сильная и не интенсивная, до появления деструктивных нарушений пациент и не догадывается о наличии заболевания.

1. Фиброзный – ткани периодонта становятся, в результате воздействия инфекционного процесса, фиброзными, заболевание протекает без проявления каких-либо симптомов и боли, выявляется на рентген снимке.
2. Гранулематозный – на верхушке корня появляются кисты (от 1 см) и гранулёмы (0,5-1 см), они заполнены гноем, могут образовывать свищи для оттока гноя и проникать в гайморовы пазухи, провоцируя сильную головную боль).
3. Гранулирующий - кисты и гранулёмы разрастаются, образовывая свищи, головные боли адские.
4. Хронический – периодонтит верхушки зуба в стадии обострения возникает при отсутствии терапевтического лечения предыдущих видов апикального периодонтита, боли жуткие, образуются свищи и новообразования проникают в гайморовы пазухи.
На лечение фиброзного вида уйдет 2-3 посещения стоматолога, на иные виды до 3-х месяцев. Вне зависимости от вида апикального периодонтита к хирургическим методам стараются не прибегать.

Хронический фиброзный периодонтит – замещение соединительной ткани периодонта фиброзными образованиями (практически мертвые, упругие на растяжение, ткани, состоящие из упругих волокон и коллагена – состоит из белка, воды и полисахаридов), клинически протекает незаметно и диагностируется рентген исследованием зуба.

Лечение производят в 2 посещения стоматолога, коронка зуба восстанавливается отдельно, задача терапевта снять воспалительный процесс, запустить естественные иммунные процессы организма, для регенерации соединительной ткани периодонта.
1-е посещение:
- вскрытие коронковой части зуба и каналов,
- протравливание и лечение каналов и полости зуба,
- лечение апекса корня закладкой турунды и антисептиков, без расширения его отверстия,
- установка временной пломбы,
- лечение курсом физиотерапии (лазер, 3-6 сеансов, магнитотерапия, 10).

2-е посещение:
- времянка (пломба) снимается,
- антисептиком обрабатываются каналы, апекс расширяется,
- устанавливаются штифты, обтурируются каналы,
- устанавливается постоянная пломба.

Абсцесс периодонтальный гранулематозного и гранулирующего характера это деструкционного и грануляционного характера образования на верхушках корней и периодонте зуба – терапия в лечении идентична и на неё уходит от 2 до 6 месяцев (от 4 посещений стоматологического кабинета).

1-е посещение:
- высверливание полости с удалением кариозных и рыхлых тканей зуба,
- удаление пульпы, вскрытие и расширение каналов (обточка до конусообразной формы), обработка антисептиками, хелатирующими препаратами,
- расширение апикального отверстия (для закладки лекарств за его пределы),
- удаление из каналов стружки от пломбировочного материала и кариозных тканей дентина, повторная обработка антисептиком,
- помещение в полость зуба и каналы корней турунды пропитанной антисептиком,
- установка временной пломбы,
- лечение курсом противовоспалительных нестероидных и антигистаминных препаратов, при сложных воспалениях курсом антибиотиков.

2-4 посещение:
- снятие временной пломбы и турунды,
- промывка каналов антисептиками,
- заапикальное лечение – антисептики, регенирирующие, иммуномодулирующие, антибактериальные и остеотропные препараты закладываются в полость гранулемы (гранулята), выше апекса (за его пределы) для ликвидации воспалительного процесса,
- установка основанной на гидроокиси кальция силерной пломбы,
- лечение курсом медикаментов,
- прохождение курса физиотерапии – УВЧ, электрофорез, ультрафорез, магнитофорез, магнитотерапия, СВЧ, лазеротерапия),
- лекарства и пломба остаётся на период 2-6 месяцев под контролем стоматолога посредством проведения рентгена и профилактических осмотров,
- в случае отрицательной динамики воспалительного процесса, вскрывают времянку, проводят заапекальную терапию и медикаментозную обработку каналов и полости зуба, устанавливают временную пломбу,
- при положительной динамике воспалительный процесс проходит, периодонтальные ткани регенерируются, поврежденные рассасываются, каналы пломбируются, устанавливается постоянная пломба. Дополнительного лечения не требуется – заапикальная терапия и медикаментозное лечение полости и каналов приводят к полному излечению.

Обострение хронического периодонтита, происходит у зубов с некачественно проведенным лечением каналов, особо изогнутой и непроходимой корневой структурой, их сильными разрушениями и множеством микроканалов в составе.
В состоянии обострения хронический периодонтит лечится совокупностью методов лечения хронического и острого периодонтита и делится на два этапа:

1-й – терапия острого периодонтита:
- экстренное вскрытие полости и каналов зуба с ликвидацией пораженных кариозных тканей, установка дренажа, через разрез на десне или установкой в каналы зуба, для оттока гнойных масс – следствие этого хирургическое вмешательство.
– спустя 3-5 дней в 2-3 посещения производится обточка и антисептическая обработка полости и каналов зуба,

2-й, лечение методами для гранулирующего и гранулематозного периодонтита:
- расширение каналов, упикального отверстия и устьев,
- заложение медикаментов в заапикальное пространство в полость гранулематозного или гранулирующего очага воспаления тканей периодонта,
- цементирование (пломбировка) силерами (кальций содержащими цементами) каналов,
- лечение курсом медикаментов и прохождение физиотерапии.

Провести терапевтическое лечение периодонтита в подростковом возрасте и у детей сложно из-за несформировавшейся челюсти и не выросших коренных зубов (организм в стадии роста):
- у детей может произойти интоксикация организма, заболевание протекает в острой форме и чревато серьёзными осложнениями,
- периодонт совсем рыхлый у ребенка, инфекция распространяется в геометрической прогрессии, ткани периодонта серьёзно страдают от воспалительного процесса,
- если заболевание запустить и излечить с отсрочкой это может привести к искажению прикуса и нарушению роста постоянных зубов.
Испытанием для психики ребенка становится процесс терапии периодонтита, его длительность – легче вылечить молочный зуб, как правило его удаляют, чем коренной с несформированными корнями. Преждевременное удаление молочного зуба в результате заболевания периодонтитом у детей может привести к нарушению прикуса и развития постоянных зубов, поэтому удаление производят при следующих к тому показаниях:
- резорбция корня на 2/3, зуб расшатан,
- бытовая травма корня зуба,
- повторный периодонтит,
- риск развития сепсиса, флегмоны, абсцесса,
- низкий иммунитет.

Терапевтическое лечение периодонтита у детей:
- вскрытие полости зуба и удаление кариозных и рыхлых тканей,
- удаление пульпы, очистка каналов их расширение, медикаментозная обработка препаратами без запаха и аллергенов,
- проверка апикального отверстия, при необходимости его расширение, на проходимость канала – турунду вставляют в канал до ее окрашивания в розовый цвет,
- пломбировочным на масляной основе материалом пломбируют каналы,
- восстановление коронковой части зуба световой пломбой.

Особенности зубов с несформированными корнями у детей:
- апекс не открыт и не сформирован, корневые каналы широки,
- грануляции проникают в отверстие апекса,
- устье уже апекса, для предотвращения попадания кариозной ткани в апекс требуется особая осторожность при лечении,
- обильное кровотечение при обработке полости.

- после вскрытия коронковой части удаляют кариозные ткани эмали и дентина,
- при помощи бор машины обеспечивают доступ к устьям корневых каналов,
- расширяют их, вставляют в каналы иглу с турундой до появления крови или болевых ощущений и делают рентген (измеряя тем самым ширину и глубину корневых канальцев, наличие грануляций, степень сформированности корня и обширность воспаления),
- после извлечения из канала кариозных и рыхлых тканей производят протравку антисептиками,
- каналы пломбируют композитными пломбировочными материалами на основе гидроокиси кальция (если каналы мега широкие – зуб удаляют),
- воссоздают коронковую часть зуба.

Лечение периодонтита постоянных (коренных) зубов у детей (подростков), аналогично лечению заболевания у взрослых за разницей в размере коронковой части зуба и её минерализации. Т. к. у подростка формируется прикус зуб стараются спасти терапевтическими и хирургическими способами, удаляют зуб в безнадежных ситуациях.

Периодонтит зуба лечат различными способами в разных стоматологиях, однако существует унифицированный медицинский (клинический) протокол по лечению – суть схемы лечения:
- сонация полости рта,
- инъекция анестезии в десну (если нет противопоказаний в виде: беременности (1-й триместр), аллергии, заболеваний сердца),
- вскрывают полость зуба и обеспечивают доступ к устьям и каналам корня зуба,
- депульпируют зуб, удаляют пульпозные нервные окончания и сосуды (кровеносные и лимфатические),
- каналы расширяют, обрабатывают медикаментами,
- определяют длину (глубину) и ширину каналов,
- пациент проходит назначенную стоматологом физиотерапию и курс антибиотиков и других медикаментозных препаратов,
- каналы, в зависимости от стадии лечения, пломбируются времянкой (временной пломбой) или постоянной (световой пломбой),
- восстанавливается коронковая часть зуба,
- все этапы лечения контролируются рентгенологическими снимками.